Restauración con VITABLOCS® Mark II
El presente artículo describe el tratamiento restaurador de un hombre de 31 años con pérdida de la relación vertical (altura de mordida). Tras un aumento de la oclusión vertical se restauraron en la consulta los 28 dientes con VITABLOCS Mark II (de VITA Zahnfabrik, Bad Säckingen) mediante el sistema CEREC 3D (de Sirona Dental Systems, Bensheim). El objetivo del tratamiento consistía en recuperar la estética y las oclusiones estática y dinámica con un material que tuviese unas características similares a las del esmalte.
Examen y diagnóstico:
En septiembre de 2006, el paciente, que entonces tenía 31 años, se presentó por primera vez en nuestra consulta con el objetivo de mejorar la estética de sus dientes anteriores. Mostraba un buen estado general y en la anamnesis dijo que no tenía ningún problema de importancia.
Los dientes anteriores superiores e inferiores presentaban una fuerte pérdida de esmalte (atriciones) con exposición de la dentina. Los caninos y molares mostraban la misma situación, algunos con obturaciones insuficientes. La combinación de atrición con obturaciones insuficientes produjo la pérdida de la dimensión vertical de la oclusión. El estado dental observado en el primer examen se recoge en las fig. 1-6. Además, el paciente dijo que sentía crujidos en su articulación maxilar derecha. La ortopantomografía1 (OPG), fig. 7, no reveló nada anormal. Se realizaron impresiones de estudio de los maxilares superior e inferior con alginato.
Programa de tratamiento:
Tras el análisis de los modelos de estudio y del encerado provisional, fig. 8-12, desarrollamos el siguiente programa de tratamiento:
- Análisis estructural manual, debido a la problemática de la articulación maxilar derecha
- Confección de una férula de descarga ajustada en la posición céntrica de los cóndilos
- Transición de la férula de descarga a la prótesis provisional en la altura de mordida definitiva
- Prótesis definitiva
Análisis estructural manual:
En el análisis estructural manual detectamos un crujido en la articulación maxilar derecha al cerrar la boca, que se intensificaba y se producía un poco más tarde al realizar una compresión. También se escuchaba un crujido en la articulación derecha al realizar laterotrusiones de la mandíbula a la derecha y a la izquierda. Tanto al abrir la boca como en la posición de mordida borde a borde o en la mesioclusión2 se producía un crujido. Esto nos hizo sospechar que la articulación maxilar derecha había sufrido un desplazamiento del fibrocartílago interarticular hacia delante con un retroceso a la posición normal durante la oclusión final. Como no encontramos ninguna posición mandibular en la que no se produjera el crujido, renunciamos a la posibilidad de realizar un diagnóstico más profundo y una terapia de reposicionamiento. La compresión de la zona bilaminar3 o la tracción y el desplazamiento lateral de las cápsulas articulares no revelaron nada anormal.
Confección de una férula de descarga ajustada:
El restablecimiento de la dimensión vertical y de la guía canina en ambos lados se realizó mediante una férula de descarga ajustada, confeccionada en la posición céntrica de los cóndilos. Se indicó al paciente que debía llevar la férula todo el día durante dos meses hasta la confección de la prótesis provisional. Durante la terapia con férula se realizó una telerradiografía lateral para determinar la altura de mordida definitiva, fig. 13.
Transición de la férula de descarga a la prótesis provisional en la altura de mordida definitiva:
Después de la aceptación por parte del paciente del restablecimiento de la dimensión vertical y de la guía canina en ambos lados, se realizó la transición de la férula de descarga a la prótesis provisional en la altura de mordida definitiva. Se tomaron otra vez dos impresiones de estudio y se confeccionaron modelos con yeso superduro que se montaron en el articulador en la posición céntrica de los cóndilos. A continuación, bajamos el modelo del maxilar superior hasta el primer precontacto y controlamos la posición de los demás dientes. Luego realizamos el tallado selectivo del precontacto. Teniendo en cuenta que el bloqueo de la mordida a causa del precontacto era mínimo, no realizamos un tallado selectivo más exhaustivo. Después elevamos la parte superior del articulador en el valor determinado en el análisis de la telerradiografía. En esta posición, el protésico hizo el encerado definitivo, fig. 14-18, con guía anterior y canina, duplicó los modelos y confeccionó las láminas termoplásticas (Erkolen de Erkodent). En dos sesiones se colocaron primero en el maxilar superior las prótesis provisionales (ProTemp de 3M Espe) de fijación adhesiva con la ayuda de las láminas termoplásticas. Estas prótesis provisionales se adaptaron a la férula de descarga situada en el maxilar inferior, fig.19, 20, 21. De la misma manera se colocaron al día siguiente las prótesis provisionales en el maxilar inferior, con el resultado de que los dos maxilares pasaron a estar en la posición céntrica de los cóndilos y en la dimensión vertical definitiva, fig. 22-26. Asimismo, se integraron las guías anterior y canina en las prótesis provisionales. A continuación cambiamos la prótesis provisional paso a paso por la prótesis definitiva.
Prótesis definitiva:
La prótesis definitiva se confeccionó en la consulta, paso a paso, con restauraciones individuales de cerámica sin metal a partir de bloques de VITABLOCS Mark II mediante el sistema CEREC 3D.
La microestructura fina única de la cerámica Mark II y el proceso de sinterización industrial a más de 1.100 ºC permiten contar con ventajas tangibles, tales como la facilidad de pulido y las excelentes propiedades de abrasión de las restauraciones. Las restauraciones de VITABLOCS son tan "blandas" que el antagonista pule la cerámica y se ve sometido a un grado de abrasión tan reducido como el esmalte natural. De este modo se evitan los efectos abrasivos perjudiciales.
Con CEREC 3D, el odontólogo puede utilizar la boca como articulador, ya que permite integrar tanto la oclusión estática como la dinámica en el sistema. Con el modo de correlación pueden transferirse las formas dentales a la nueva restauración. En el caso que nos ocupa se confeccionaron, p. ej., en el primer cuadrante coronas parciales desde el diente 14 hasta el diente 17. Para la oclusión estática tomamos la mordida con MetalBite (de R-dental, Hamburgo) y escaneamos el resultado. Para la oclusión dinámica calentamos cera FGP4 (cera FGP según el Dr. Griesbeck de Schuler Dental) durante 20 segundos al baño María de 52 °C y la colocamos sobre los dientes preparados (los antagonistas se aislaron previamente con vaselina). A continuación pedimos al paciente masticar como si fuera un chicle desplazando la mandíbula hacia la izquierda, hacia la derecha y hacia delante. Espolvoreamos el registro obtenido sin sacarlo de los muñones y lo escaneamos. De esta forma ya teníamos toda la información oclusal para diseñar las coronas parciales.
Después de fresar las coronas a partir de bloques de VITABLOCS Mark II, las fijamos de forma adhesiva con Syntac (de Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) y Z100 (de 3M Espe, Seefeld, Alemania).
Los anteriores superiores (13-23) se confeccionaron en el modo de correlación. Para ello espolvoreamos la prótesis provisional antes de realizar la preparación, la escaneamos y luego escaneamos la preparación. De esta forma podíamos aplicar la situación actual sin modificación alguna a la nueva restauración. Tras el fresado de las restauraciones a partir de VITABLOCS Mark II, las glaseamos en el Vita Vacumat 40T y las colocamos también de forma adhesiva.
Los anteriores inferiores se confeccionaron de forma indirecta. Para ello tomamos la impresión de la preparación (32-42) con Impregum (de 3M Espe, Seefeld) y la llenamos con yeso escaneable (esthetic-base gold de Dentona). A continuación escaneamos la preparación y el encerado. Las carillas se diseñaron en el modo de correlación y se fresaron a partir de VITABLOCS Mark II. El protésico las redujo en labial e incisal, luego se personalizaron con materiales VITA VM9 y se fijaron también de forma adhesiva. En las fig. 27-32 podemos apreciar las restauraciones terminadas durante el primer control, tres meses después de su colocación.
Discusión:
El caso presentado muestra el tratamiento complejo de toda la dentadura con restauraciones de cerámica sin metal. Los bloques VITABLOCS Mark II y el sistema CEREC 3D permiten confeccionar restauraciones funcionales y estéticas directamente en la consulta. En este caso estaba previsto colocar una férula de descarga después de terminar el tratamiento para proteger las restauraciones durante la noche. Al final no fue necesario porque el paciente aceptó muy bien la nueva situación oclusal. Sin embargo, no podemos recomendar esta solución de forma general, ya que el éxito de tales terapias a largo plazo aún no está demostrado y no disponemos de estudios clínicos al respecto. Por otra parte, debido a la buena experiencia con restauraciones CEREC confeccionadas a partir de bloques de VITABLOCS Mark II (en nuestra consulta confeccionamos unas 500 restauraciones al año) decidimos asumir este riesgo.
Contacto:
Consulta colectiva
Dres. Brunner & Maurer
Dr. Thomas Brunner
Hauptstr. 33
94258 Frauenau
Tel.: 09926 1755
1La ortopantomografía es una radiografía de los maxilares superior e inferior que retrata todos los dientes y las áreas maxilares adyacentes, ambas articulaciones maxilares y los senos maxilares derecho e izquierdo.
2Desplazamiento de la mandíbula hacia delante en el sentido de una posición prognática real.
3Aparato de sujeción del disco en la parte posterior de los fibrocartílagos interarticulares
4FGP = Functionally Generated Path
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