VITA In-Ceram® Professionals

Restauration avec VITABLOCS^® Mark II

L'article suivant décrit une procédure de restauration réalisée sur un patient âgé de 31 ans présentant une perte de la dimension verticale d'occlusion. Après correction de la hauteur d'occlusion, la restauration des 28 dents a été effectuée au cabinet dentaire avec le système CEREC 3D et les VITABLOCS Mark II. L'objectif de cette procédure de restauration était de réhabiliter l'esthétique et l'occlusion statique et dynamique à l'aide d'un matériau aux propriétés similaires à celles de l'émail.

Examen et diagnostic:

En septembre 2006, ce patient de 31 ans s'est présenté à notre cabinet en expliquant qu'il voulait avoir de plus belles dents antérieures. Son état général était satisfaisant et lors de l'entretien préalable, le patient n'avait signalé aucun problème particulier. Les dents incisives maxillaires et mandibulaires présentaient une grosse perte d'émail (attrition) avec exposition de la dentine. Il en était de même au niveau des molaires et des canines avec certaines obturations insuffisantes. L'attrition couplée à des obturations défectueuses avait provoqué une perte de la dimension verticale d'occlusion. La situation bucco-dentaire initiale est présentée sur les illustrations de 1 à 6. Par ailleurs, le patient a signalé des craquements au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire droite. L'orthopantomogramme¹ (OPG) Ill. 7 ne laisse rien suspecter. Des empreintes de situation de la mandibule et du maxillaire ont été réalisées à l'alginate.

Plan de traitement:

Après analyse des modèles de situation et de la maquette provisoire Ill. 8-12, le plan de traitement suivant a été décidé :

• Analyse manuelle de la structure compte tenu de la problématique au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire droite.
• Confection d'une gouttière d'occlusion adaptée en position condylienne centrée.
• Transfert de la gouttière d'occlusion dans la prothèse provisoire avec une hauteur d'occlusion définitive
• Prothèse définitive

Analyse manuelle de la structure

Lors de cette analyse, l'articulation temporo-mandibulaire droite a " craqué " au bout d'un certain temps à la fermeture avec une intensification des craquements à la compression. Lors des mouvements de latéralité de la mandibule vers la gauche et vers la droite, l'articulation temporo-mandibulaire droite a également craqué. Il en a été de même lors de l'ouverture après une occlusion en bout à bout ou une mésiocclusionune². On a donc soupçonné un déplacement vers l'avant du disque temporo-mandibulaire avec un retour à la position d'occlusion normale au niveau de l'articulation temporo-mandibulaire droite. N'ayant pas trouvé de position mandibulaire ne provoquant pas de craquements, nous avons renoncé à poursuivre l'analyse et à opter pour une thérapie de repositionnement. La compression de la zone bilaminaire³ , la traction et le déplacement latéral des capsules articulaires n'ont rien donné.

Confection d'une gouttière d'occlusion adaptée

C'est avec une gouttière d'occlusion conçue en position centrée des condyles que l'on a pu restaurer la dimension verticale et le guidage canin bilatéral. Il a été demandé au patient de porter la gouttière 24h sur 24. Ce patient a porté la gouttière pendant 2 mois avant réalisation d'une prothèse provisoire. Pendant ce traitement par gouttière, une téléradiographie de profil a été réalisée pour définir la hauteur d'occlusion définitive ill. 13.

Passage de la gouttière d'occlusion à la prothèse provisoire avec la dimension verticale d'occlusion définitive:

Le patient ayant accepté la réhabilitation de la dimension verticale et du guidage canin bilatéral au moyen de la gouttière, nous sommes passés de la gouttière d'occlusion à la prothèse provisoire avec la dimension verticale d'occlusion définitive. Deux empreintes de situation ont été à nouveau prises et coulées avec du plâtre super dur puis montées en articulateur, les condyles étant en position centrée. Nous avons ensuite abaissé le modèle maxillaire jusqu'au premier contact prématuré puis contrôlé la position des dents restantes. Nous avons meulé le contact prématuré. Le verrouillage de l'occlusion lié au contact prématuré était minime et le meulage s'est donc arrêté là. L'étape suivante a consisté à remonter la partie supérieure de l'articulateur selon la valeur fournie par l'analyse radiographique. Dans cette position, le prothésiste a conçu la maquette définitive Ill. 14-18 avec un guidage antérieur/canin, il a dupliqué les modèles et fabriqué des feuilles thermoformées (Erkolen, Sté Erkodent). En deux séances, nous avons collé des provisoires (ProTemp, Fa. 3M Espe) au maxillaire à l'aide de la feuille thermoformée. Ces provisoires maxillaires ont été adaptés à la gouttière d'occlusion mandibulaire Ill. 19, 20, 21. Le lendemain, des provisoires identiques ont été posés à la mandibule et de ce fait, les deux mâchoires se sont retrouvées avec des condyles en position centrée avec une dimension verticale d'occlusion définitive Ill. 22-26. Le guidage antérieur/canin a été également intégré aux provisoires. Cette réhabilitation provisoire a peu à peu été convertie en une prothèse définitive.

Prothèse définitive:

La prothèse définitive a été réalisée au fauteuil avec des couronnes en céramo-céramique fraisées dans des blocs VITABLOCS Mark II avec le système CEREC 3D. La structure fine unique de la céramique Mark II ainsi que le procédé de frittage industriel à plus de 1100°C confèrent au matériau des propriétés remarquables comme par ex. une bonne aptitude au polissage et une excellente résistance à l'abrasion. Les restaurations en VITABLOCS sont tellement "tendres" que les antagonistes polissent la céramique et s'usent elles-mêmes aussi peu qu'en présence d'émail naturel. Il n'y a donc pas cet effet de type toile émeri. Avec le CEREC 3D, le chirurgien-dentiste peut utiliser la bouche comme un articulateur car il est possible de transférer dans le système aussi bien l'occlusion statique que dynamique. En mode corrélation, le chirurgien-dentiste peut reporter sur la nouvelle restauration les formes de dent existantes. Pour le cas ici présenté, nous avons par ex. dans la première hémi-arcade conçu des couronnes partielles de 14 à 17. Pour l'occlusion statique, nous avons réalisé un mordu avec MetalBite (Sté R-dental, Hambourg) que nous avons ensuite numérisé. Pour l'occlusion dynamique, après avoir réchauffé de la cire FGP⁴ (Cire FGP du Dr. Griesbeck, Sté Schuler Dental) dans un bac à 52°C pendant 20 secondes, nous l'avons comprimée sur les dents préparées - les antagonistes ayant été préalablement isolées avec de la vaseline - puis nous avons demandé au patient de mordre comme il le ferait dans un chewing gum, en déplaçant la mandibule vers la gauche, vers la droite et vers l'avant. Le mordu ainsi obtenu - sans le retirer des moignons - a été poudré et numérisé. Nous disposons ainsi de toutes les données occlusales pour concevoir les couronnes partielles. Après avoir été fraisées dans les blocs VITABLOCS Mark II, les couronnes ont été collées avec Syntac (Sté Ivoclar Vivadent, Schaan/Liechtenstein) et Z100 (Sté 3M Espe, Seefeld). Le secteur antérieur maxillaire (13-23) a été conçu en mode corrélation. Pour ce faire, avant la préparation, nous avons poudré et numérisé le provisoire puis numérisé la préparation. A ce stade, nous reprenons la situation initiale 1 :1 pour la nouvelle restauration. Après fraisage dans les blocs VITABLOCS Mark II, les restaurations ont été glacées dans le Vita Vacumat 40T puis également collées. Le secteur antérieur mandibulaire a été conçu en méthode indirecte. Nous avons pris une empreinte de la préparation (32-42) avec de l'Impregum (Sté 3M Espe, Seefeld) que nous avons coulée avec Scangips (esthetic-base Gold, Sté Dentona). La préparation et la maquette ont été ensuite numérisées. Les facettes ont été conçues en mode corrélation et fraisées dans des VITABLOCS Mark II. Le prothésiste a ensuite pratiqué une réduction vestibulaire et incisale puis effectué des caractérisations avec les masses VITA VM9 avant un scellement par collage. Les ill. 27-32 montrent la restauration terminée lors du premier contrôle, trois mois après la pose.

Discussion:

Le cas ici présenté porte sur la restauration complexe d'une denture complète à l'aide de restaurations en céramo-céramique. Avec les blocs VITABLOCS Mark II et le système CEREC 3D, il est possible de réaliser des restaurations fonctionnelles et esthétiques directement au fauteuil. Dans le cas précité, une gouttière d'occlusion avait été prévue pour être portée la nuit afin de protéger les restaurations. Le patient ayant bien accepté la nouvelle occlusion, il a été décidé avec son accord de renoncer à cette gouttière. Il est cependant préférable de réaliser une gouttière en l'absence d'un recul clinique ou d'études cliniques à long terme. Compte tenu des bons résultats que nous avons obtenus avec les restaurations CEREC dans les blocs VITABLOCS Mark II - nous fabriquons env. 500 prothèses par an - nous avons malgré tout pris ce risque.

Contact:

Cabinet en association
Dr. Brunner & Maurer
Dr. Thomas Brunner
Hauptstr. 33
94258 Frauenau
N° tel.: 09926 1755

¹Cliché radiographique de diagnostic (radio panoramique) des deux mâchoires qui montre l'ensemble des dents parallèlement aux zones adjacentes de la mâchoire, les deux articulations temporo-mandibulaires ainsi que la cavité sinusale droite et gauche.

²Déplacement en avant de la mandibule, comme une véritable progénie

³Attache rétro-discale

⁴FGP = Functionally Generated Path

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